Νοσοκομειακές Λοιμώξεις

 Ως νοσοκομειακές ορίζονται οι λοιμώξεις εκείνες που:

  • Εκδηλώνονται > 48 ώρες μετά την εισαγωγή ασθενή στο νοσοκομείο και δεν βρίσκονταν σε περίοδο επώασης κατά την εισαγωγή.
  • Εκδηλώνονται ακόμα και 6 μήνες μετά την έξοδο του ασθενή από το νοσοκομείο, εφόσον οφείλονται σε βακτήρια με τα οποία αποικίστηκε αυτός κατά τη νοσηλεία του.

  Αποτελούν ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας καθώς επιπλέκουν και παρατείνουν τη νοσηλεία ασθενών  που συχνά είναι βαρέως πάσχοντες με σημαντικές συννοσηρότητες. Παρότι σποραδικά προσβάλλονται από νοσοκομειακές λοιμώξεις και νέοι στην ηλικία ασθενείς που έχουν σύντομη νοσηλεία π.χ για κάποια χειρουργική επέμβαση, στις περισσότερες περιπτώσεις προσβάλλονται ασθενείς που φέρουν ήδη παράγοντες κινδύνου για σοβαρές λοιμώξεις όπως σακχαρώδη διαβήτη, καρκινοπαθείς υπό χημειοθεραπεία, παχύσαρκοι, ασθενείς με μακρά νοσηλεία και δη σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας ή άλλοι που υποβάλλονται σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις ή τέλος ασθενείς που για διαφόρους λόγους λαμβάνουν επί μακρόν αντιβιοτικά.

  Σε όλες αυτές τις ευπαθείς ομάδες ασθενών οι νοσοκομειακές λοιμώξεις μπορούν να αποβούν ακόμα και θανατηφόρες, ενώ  προκαλούνται συχνά από πολυανθεκτικούς μικροοργανισμούς για την αντιμετώπιση των οποίων δεν υπάρχουν πολλά διαθέσιμα αντιβιοτικά. Για αυτούς τους λόγους είναι σημαντικές η πρώιμη διάγνωση και η έγκαιρη και ορθή αντιμικροβιακή θεραπεία αυτών των λοιμώξεων.
Συνηθέστερες είναι:

  1. Νοσοκομειακή πνευμονία ή πνευμονία του Αναπνευστήρα

      Σε κίνδυνο για πνευμονία βρίσκονται πρωτίστως διασωληνωμένοι ασθενείς σε ΜΕΘ, ειδικά  ασθενείς που παραμένουν επί μακρόν σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής ή που αποσωληνώθηκαν και επαναδιασωληνώθηκαν. Επίσης ασθενείς με βαριά καρδιακή ανεπάρκεια ή που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο καρδιάς (για Στεφανιαία νόσο ή βαλβιδοπάθεια) αλλά και ασθενείς που νοσηλεύονται με γρίπη ή με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια.
      Οι νοσοκομειακές πνευμονίες προκαλούνται συνηθέστερα από βακτήρια όπως η Klebsiella pneumoniae, το Acinetobacter baumanii και η Pseudomonas aeruginosa. Άλλα παθογόνα είναι διάφορα είδη Enterobacter και ο Staphylococcus aureus. Ιδίως τα πρώτα αποτελούν και τα πλέον ανθεκτικά παθογόνα που απαντώνται στις ΜΕΘ των νοσοκομείων. Η διάγνωση τίθεται με την εύρεση πύκνωσης (πνευμονίας) στην απλή ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία θώρακος σε ασθενή που έχει πυρετό και αυξημένους δείκτες φλεγμονής.
      Η θεραπεία μιας νοσοκομειακής πνευμονίας είναι αρχικά εμπειρική, στηρίζεται δηλαδή στα επιδημιολογικά δεδομένα κάθε νοσοκομείου (ποια είναι τα συνηθέστερα βακτήρια και σε ποια αντιβιοτικά είναι ευαίσθητα). Μόλις υπάρξει μικροβιολογική τεκμηρίωση, δηλαδή βρεθεί το παθογόνο από καλλιέργειες πτυέλων ή αίματος και έχουμε το αντιβιόγραμμα του, τροποποιείται αναλόγως η αγωγή και γίνεται πλέον στοχευμένη. Είναι υποχρεωτικά ενδοφλέβια αγωγή και διαρκεί 7 – 14 ημέρες.


  2.  Λοιμώξεις Κεντρικών Φλεβικών Καθετήρων

       Αυτές οφείλονται στη μόλυνση κεντρικών ‘γραμμών’, δηλαδή των φλεβικών καθετήρων που τοποθετούμε σε μεγάλα αγγεία που βρίσκονται στο τράχηλο (σφαγίτιδα φλέβα), στο θώρακα (υποκλείδια φλέβα, port-a-cath), στο μηρό (μηριαία φλέβα) ή στον αγκώνα (γραμμή PICC). Οι ‘γραμμές’ αυτές είναι απαραίτητες για τη νοσηλεία ασθενών στη ΜΕΘ ή και σε κοινό θάλαμο νοσηλείας όταν πρέπει να χορηγηθούν πολλά φάρμακα ενδοφλεβίως, ή χημειοθεραπεία ή να δοθεί στον ασθενή μεγάλος όγκος υγρών σε μικρό χρόνο (π.χ λόγω αιμορραγίας). Ο βασικός παράγοντας κινδύνου για τέτοιες λοιμώξεις είναι η χρήση του φλεβικού καθετήρα, συνεπώς όσο περισσότερο χρησιμοποιείται τόσο περισσότερο κινδυνεύει να αποικιστεί από νοσοκομειακά βακτήρια ή μύκητες. Ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας μολύνεται στις περισσότερες περιπτώσεις από βακτήρια που βρίσκονται στο δέρμα του ασθενή ή στα χέρια του προσωπικού που χειρίζεται τη γραμμή.
      Προκαλούνται από σταφυλοκόκκους (Staphylococcus aureus, S. epidermidis) αλλά και από νοσοκομειακά στελέχη Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophila και μύκητες (Candida species). Η διάγνωση τους είναι σχετικά εύκολη, καθώς στις καλλιέργειες αίματος που λαμβάνονται μέσω του κεντρικού καθετήρα βρίσκουμε σχεδόν πάντα το αίτιο.
       Η αντιμετώπιση των λοιμώξεων αυτών συνιστάται στην αφαίρεση του μολυσμένου καθετήρα (εκτός ειδικών περιπτώσεων που μπορεί να γίνει προσπάθεια διάσωσης) και στην αντιμικροβιακή – αντιμυκητιασική αγωγή που χορηγείται ενδοφλεβίως για 14 ημέρες.

  3.  Χειρουργικές Λοιμώξεις

       Επιπλέκουν οποιαδήποτε χειρουργική επέμβάση, συνηθέστερα όμως στη κοιλιά (πεπτικό σύστημα: κολεκτομή, παγκρεατεκτομή, σκωληκοειδεκτομή, χολεκυστεκτομή). Αλλά και επεμβάσεις στο ουροποιητικό (προστατεκτομή, ενδοσκοπική λιθοτριψία), στο μυοσκελετικό σύστημα (σπονδυλική στήλη, ισχία), στο θώρακα και στη καρδιά μπορούν να συνοδευτούν από λοιμώξεις άλλοτε άλλης βαρύτητας. Για την εμφάνιση τους παίζουν ρόλο:   
         -
    παράγοντες του ασθενή: φορεία MRSA (S. aureus), σακχαρώδης διαβήτης
         - παράγοντες του τύπου της επέμβασης: προετοιμασία του εντέρου προεγχειρητικά, τοποθέτηση – χρήση ξένων σωμάτων  όπως πλέγματα που χρησιμοποιούνται σε κήλες του κοιλιακού τοιχώματος, προσθετικές αρθρώσεις ισχίων – γονάτων κ.ά
         - εξατομικευμένες διεγχειρητικές επιπλοκές όπως ισχαιμία στέρνου μετά από θωρακοτομή που οδηγεί σε μεσοθωρακίτιδα, ή διαφυγή εντερικού περιεχομένου μετά από αναστόμωση τμημάτων εντέρου που οδηγεί σε ενδοκοιλιακή συλλογή υγρού και πυρετό.
      Εκδηλώνονται από μερικές ώρες - ημέρες μέχρι λίγες εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση, είτε ως διαπύηση – ερυθρότητα του χειρουργικού τραύματος είτε ως πυρετός που παραδείγματι συνοδεύεται από την ανάδειξη (με υπέρηχο ή αξονική τομογραφία) συλλογών υγρού μεσα στη κοιλιά. Προκαλούνται από σταφυλοκόκκους της χλωρίδας του δέρματος (π.χ S. aureus) ή μικρόβια της εντερικής χλωρίδας και του ουροποιητικού όπως  το κολοβακτηρίδιο και οι εντερόκοκκοι.
      Για την αντιμετώπιση τους χρειάζεται συνήθως εκτός από τα αντιβιοτικά και χειρουργική αντιμετώπιση. Αυτή μπορεί να είναι χειρουργικός καθαρισμός, παροχέτευση των συλλογών υπό καθοδήγηση με υπέρηχο ή αξονική, αντικατάσταση προσθετικής άρθρωσης ή άλλη χειρουγική παρέμβαση.


  4. Ουρολοιμώξεις

       Οι ουρολοιμώξεις είναι συχνή επιπλοκή του μακροχρόνιου καθετηριασμού της ουροδόχου κύστης είτε εντός είτε εκτός του νοσοκομείου. Έχει βρεθεί ότι κάθε ουροκαθετήρας αποικίζεται με μικρόβια μετά τις δύο εβδομάδες από τη τοποθέτηση του. Αυτό διαπιστώνεται εύκολα με τη καλλιέργεια ούρων. Εντούτοις, η θετική καλλιέργεια ούρων σε ασθενή με καθετήρα δεν είναι απαραίτητα λόγος για να δοθεί αντιμικροβιακή αγωγή, ούτε για να αφαιρεθεί – αλλαχθεί ο καθετήρας.
      Αντιβιοτικά χρειάζονται μόνο όταν υπάρχουν συμπτώματα που αποδίδονται σε ουρολοίμωξη, δηλαδή υψηλός πυρετός ή διαταραχή του επιπέδου συνείδησης σε ηλικιωμένους. Σε αυτές τις περιπτώσεις χορηγείται ενδοφλέβια αντιμικροβιακή αγωγή για 7 – 14 ημέρες βάσει της καλλιέργειας ούρων και ο καθετήρας αντικαθίσταται με καινούριο.
      Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι πλέον συνιστάται η αλλαγή του καθετήρα μόνον όταν αυτός δεν λειτουργεί ή προκαλέσει ουρολοίμωξη. Αντίθετα η περιοδική αντικατάσταση του καθετήρα δεν συνιστάται πια.

  5. Νοσοκομειακή Μηνιγγίτιδα

       Είναι αρκετά σπάνια αλλά πολύ σοβαρή λοίμωξη που εμφανίζεται μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα.
       Επιπλέκει τη τοποθέτηση βαλβίδας (shunt) παροχέτευσης υδροκεφάλου, καθώς και επεμβάσεις για όγκους ή κακώσεις ή μεγάλες αιμορραγίες με κρανιοτομή, αλλά και τη τοποθέτηση καθετήρων στο κοιλιακό σύστημα  του εγκεφάλου για παροχέτευση του Εγκεφαλονωτιαίου υγρού σε πολυτραυματίες (κοιλιΐτιδα). Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος προκαλούνται από καθαρά νοσοκομειακά βακτηριακά στελέχη.
       Οι λοιμώξεις αυτές αντιμετωπίζονται με ενδοφλέβια χορήγηση αντιμικροβιακών για τουλάχιστον 3 εβδομάδες με βάση τα ευρήματα των καλλιεργειών. Κατά περίπτωση εφαρμόζεται και έγχυση αντιβιοτικών μέσα στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου.